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2016年3月21日 星期一

氣喘評估時不可不注意的事情

小如開始使用吸入型的控制氣喘藥物,過了三個月狀況好多了,小如心想,我這樣可以停藥了,還是要繼續用下去?

氣喘評估
小如:醫師,我目前看來好多了,可不可以停藥。

醫師:在停藥前,要先幫妳做氣喘評估,其實你每次回診,我都有幫妳評估。

小如:氣喘評估,這麼麻煩。

醫師:是的,因為氣喘是一個很麻煩的病,平常好好的,但要是一發作起來,可是會很嚴重,甚至生命都沒有了,你還記得鄧麗君小姐嗎,她就是因為氣喘發作香消玉殞,所以氣喘需要好好做評估。

氣喘控制
小如:那要評估哪些事情呢?

醫師:要評估氣喘控制、治療­和共病這三個部分。我們先來看氣喘控制,主要是要要看你過去控制的好不好,未來會不會容易氣喘發作或肺功能受到影響,這兩個層面,所以不只要看過去,還要看未來是否會成為易受傷害族群
1. 看過去,在過去四週內,是否曾經:每週出現超過兩次的日間氣喘症狀?因為氣喘而在夜間醒來?需要超過每週兩次的緩解型藥物?因為氣喘而使得活動力受到限制?如果都沒有,就恭喜你控制非常良好,若有1~2項,是  部分控制,若3~4項,則為控制不良。

2. 看未來,有沒有危險因子會造成不良預後,要考慮有沒有急性惡化的病史、肺功能或檢查顯示有氣流受阻、有藥物造成的副作用。以急性惡化的病史為例,如果過去有因為氣喘插管或氣喘症狀控制不良等急性惡化的紀錄,即使最近症狀控制良好,急性惡化風險還是很高,相對來說是比較不建議停藥。

小如:所以過去和未來都有考慮。

治療議題­
醫師:沒錯,另外要評估治療問題,看看病人對治療相關的議題熟不熟,看法如何,知不知道目前自己在哪一個治療階段,有沒有乖乖每天照醫師建議使用藥物,另外藥物像吸入器的使用技巧好不好,如果使用不好就算每天乖乖用,可是藥物也沒加入就白費了,所以回診的時候要確認病友到底會不會使用藥物吸入器,有沒有依照醫師建議按時使用。另外也要問病友知不知道氣喘治療的目標,有沒有對那些議題有疑慮(對於藥物的使用技巧或副作用感到擔憂?)

共病
評估共病症,會不會因為其他的病來干擾,造成氣喘容易發作,目前所知,鼻炎、鼻竇炎、胃食道逆流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸中止症、憂鬱以及焦慮,都會促使氣喘控制不良。例如過敏性鼻炎,一直流鼻水,除了人很不舒服,睡不好情緒不好會讓氣喘發作,鼻水很多倒流,也會誘發氣喘;胃食道逆流也會誘發氣喘,所以如果沒有從源頭把胃食道逆流好好治療,就算給了很多氣喘藥物,氣喘也常常不容易控制。

小如:謝謝醫師,我知道自己要注意那些事情了。

醫師:身體健康是自己的,大家一起加油。

2016年3月18日 星期五

氣喘診斷的檢查

小如因為有氣喘的典型症狀,多樣性呼吸道症狀(包含咳嗽、胸悶、呼吸短促),以及會隨時間變化、嚴重度也變化(半夜或清晨比較嚴重),所以被懷疑有氣喘。

變異性呼氣氣流受阻
小如:像我這樣懷疑有氣喘,需要進一步作哪些檢查確定?

醫師:在懷疑有氣喘的時候,應該在開始治療前,安排檢查,留下有呼吸氣流受阻的證據,所謂氣流受阻,就是吐氣不順,像馬路如果是六線道,車流就可以很順暢,但如果縮減成兩線道,就變得很容易塞車,呼吸道也是,如果支氣管是正常就可以呼氣很順,發生氣喘時會收縮變窄,吐氣就會不順,另外這樣的情形是變異性的,就是呼吸道不是一直收縮,會變來變去,白天比較好,晚上或清晨比較差,遇到空氣污染或情緒波動時也會比較差,所以是有變異性的呼氣氣流受阻。

小如:了解,可是為何要在治療前先作檢查,這時候我已經覺得不太舒服,可是醫師還要幫我安排檢查。

醫師:因為如果不先作檢查,有可能治療後,症狀就改善了,這時候檢查出來的數據都是正常的,這樣要確定是不是氣喘就比較麻煩,所以除非太不舒服或有困難無法配合,建議還是在治療前先作檢查。如果變異性越大,或是變異量過大越常發生,診斷可信度就越高。

氣喘的檢查
小如:那有哪些檢查呢。

醫師:主要是以肺功能為主進行一些相關檢查。肺功能主要看第一秒呼氣量(forced expiratory volume in 1 second, FEV1),就是一秒內可以呼出多少空氣的量,這個數字我們會和病人原先肺的呼吸量(functional vital capacity, FVC)相除,變成第一秒呼氣率(FEV1/FVC),成年人會大於0.75~0.8,兒童會大於0.9,氣喘時常見到會降低。

如果第一秒呼氣率有降低,可以給病人支氣管擴張劑噴劑,之後等大約10~15分鐘藥物生效後,可以在做一次肺功能檢查,這時候會第一秒呼氣量會增加大於12%而且大於200ml,有的人甚至會增加大於15%而且多了超過400ml,這樣就更確定有氣喘。

另外也可以自己買一隻尖峰呼氣流量計 ,測量尖峰呼氣流速值(Peak Expiratory Flow RatePEFR),每天測量兩次,每日變異度=(PEFR晚上--PEFR早晨)×100%÷(1/2(PEFR晚上+PEFR早晨)) ,如果變異度,成人大於10%或小孩大於13%,要懷疑有變異性呼氣氣流受阻。

如果經過四周抗發炎藥物治療後,肺功能顯著提昇;或是運動激發測試結果為陽性;或是支氣管激發測試結果為陽性;或是各回診之間的肺功能變異度過大,這些都可以為佐證。


小如:原來氣喘有這麼多證據可以來顯示有呼氣氣流受阻的存在。關於尖峰呼氣流量計可不可以再多教我一點。

醫師:網路上很多資料,可以參考。這裡也有一篇http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/8912/4606.htm
寫得很詳細,尖峰呼氣流量計是一個簡單又方便,自己在家就能監測氣喘狀況的好幫手。

希望透過上述介紹,大家有一個初步認識。

氣喘常見的症狀

小如前一陣子因為咳嗽一直不好,經過檢查後發現原來是有氣喘,於是開始使用吸入型的控制氣喘藥物,過了一兩週後情形有了改善,可是她還是一直很納悶,自己真的是氣喘嗎?

多樣性症狀
小如:醫師,我最近是好多了,可是我真的是氣喘嗎?我查了網路說氣喘是呼吸時會有咻咻咻的喘鳴聲,可是我只有咳嗽,這樣也是嗎?

醫師:你除了咳嗽以外,會不會有時候胸部有點悶悶的,另外呼吸的時候有時會感到困難吸不太到氣(呼吸短促,氣變短)。

小如:我好像都有。

醫師:其實氣喘的症狀很多樣性,可以有咳嗽、呼吸短促、胸悶、喘鳴聲,這
些症狀不一定通通有,有時其實只有幾項。

隨時間變化,嚴重度也變化
小如:可是我感冒不舒服的時候,人也是喘喘悶悶的,一直咳嗽,這樣怎和氣喘區別。

醫師:氣喘有一個特色就是這些症狀會隨時間變化,白天通常還好,可是在夜間或清晨常常會惡化,變得比較嚴重,像是白天都不會咳嗽或胸悶,可以一到半夜兩三點,或一大早起床的時候,就一直咳嗽,而且胸部悶痛。

小如:對,我都是睡覺睡到半夜的時候,人很不舒服一直咳嗽,然後就睡不下去了。

特殊誘發狀況
醫師:除此之外,有時候很多狀況也會誘發,使氣喘發作,像感冒的時候,你
這一次就是這樣的狀況,另外還有天氣變化(例如突然變冷),運動,情緒變化(緒例如變化很生氣誘發氣喘),還有過敏原刺激或污染物刺激(例如打掃房屋很多灰塵,或是吸到二手煙,或是汽機車排放的廢氣)。

小如:這樣說來,我常常跑步運動後就會比較喘,我以為是我不常運動所以體力比較差,可是運動了好一陣子後還是很容易會喘,我就覺得有點奇怪,原來不是我體力不好,而是氣喘,真是太令人驚訝了。

醫師:另外情緒誘發這個也是要小心,很生氣,或是太開心,也會誘發氣喘,所以氣喘控制好之前,要盡量保持平靜。

小如:原來氣喘還能讓人修身養性。

醫師:剛剛還有提到過敏原物刺激喘還能刺激,有的人就對貓毛或狗毛過敏,但是家裡又養寵物,這是就會上班的時候人還好,但是一回家接觸動物就開始不舒服咳嗽氣喘。污染物也會刺激,所以二手煙或汽機車排放的廢氣,也會誘發氣喘發作,要盡量避免。

小如:還有感冒,我這次就是感冒讓氣喘發作起來。

醫師:所以我們會建議氣喘病人要打流感疫苗,除了變免得到流感,還可以預防氣喘發作。

小如:謝謝醫師,只是有這些多樣性,會隨時間變化,嚴重性也會變化的症狀,就可以確診是氣喘嗎?要不要再做些檢查?

醫師:這當然囉,雖然這樣子臨床病史已經很像氣喘,我們還是會希望安排一些檢查來確定到底是不是氣喘

2007年10月5日 星期五

氣喘棄喘200問

氣喘棄喘200問
http://ntuh.mc.ntu.edu.tw/med/sections/chest/asthma_200q/index.htm

氣喘200問
氣喘病定義 流行病學 遺傳 飲食 環境衛生 醫療 兒童 老年人 藥物治療 類固醇治療 其他疾病 懷孕 就業 休閒 自我照護 急救處理 著作群 氣喘門診

氣喘百科網站

氣喘面面觀 –治療篇

王誠一 醫師

氣喘的病人在適當的治療後,應該跟一般人一樣能享受正常運動、旅遊,也應該不容易受氣候變化或感染的影響而急性發作。
為什麼氣喘需要長期治療
1. 氣喘為慢性呼吸道發炎的疾病,即使無症狀時,仍然有許多發炎細胞持續浸潤於呼吸道表皮下層,形成慢性且持續性的發炎現象.
2. 當症狀發生時,呼吸道發炎現象變的更為嚴重
3. 如果不給予積極治療,呼吸道反覆的發炎,會破壞上皮細胞,促使分泌痰液的黏液細胞增生,呼吸道腫脹,長期下來會因而引起呼吸道纖維化,造成呼吸道永久性的狹窄,肺功能變差,呼吸困難
4. 呼吸道急性發炎,往往需要二至三個月的治療才能恢復,但慢性的呼吸道持續發炎則需要終生治療
5. 氣喘一旦不穩定,所需的治療時間常常至少需要十二個月,改變藥物治療的劑量或種類至少三個月才能一次

我們氣喘治療的目標
1. 即使在感染或氣溫急遽變化下,也不會有急性發作,無須急診治療
2. 最少的症狀發生,尤其是夜間發作,無需使用氣管擴張劑來控制症狀
3. 日常生活包括運動不會受到限制
4. 日常生活包括運動不會受限制
5. 正常的肺功能
6. 早晚肺功能(或尖峰吐氣流速)差異小於 10 %
7. 最少或無藥物的副作用
8. 希望能停止使用藥物
長期下來更使得呼吸道變得無法回復的狹窄阻塞,嚴重喪失肺功能。因此,每一個氣喘病人均應接受完整的治療療程以達到最少藥物的使用,最佳的生活品質,讓氣喘威脅生命的陰影,遠離病人。
所謂完整的治療包括適當的藥物治療療程與完整衛教,病患應該接受階段性的治療、衛教與評估 新診斷或最近不穩定的病患應完成下列四階段的照護:
第一階段(至少三個月):目標在於改善所有的氣喘症狀
第二階段(至少三個月):目標在於改善肺功能到正常值或接近正常值
第三階段(至少三個月): 目標在於降低藥物至最少的劑量與種類,一次藥物治療的調整至少要三個月才可以改變
第四階段(至少三個月):目標在於學習自我監測和調控 。

http://www.chest.org.tw
輕度間歇性
治療前臨床表徵:
1. 間歇症狀 少於每週一次
2. 夜間氣喘症狀 少於每月兩次
3. 急性發作短暫 幾小時至幾天
4. 發作以外的時間 完全沒有症狀且肺功能正常
5. 尖峰吐氣流量及第一秒用力吐氣流量
a. >=80% 預測值
b. 變化量 <>=80% 預測值
b. 變化量<20%-30%>預測值的60%至80%
b.變化量>30%
長期階段式處置(藥物控制):
每日所需藥物:
1. 吸入型類固醇,800~2000mcg
2. 長效型支氣管擴張劑,特別是夜間有症狀者:選擇長效型乙型交感神經刺激劑,持續釋放型theophylline,或長效口服乙型受體刺激劑
急性發作之緩解藥物
短效吸入型支氣管擴張劑:發作時緩解症狀,用吸入性短效乙型交感神經刺激劑,一天不要超過3至4次

重度持續性
治療前臨床表徵:
每天症狀持續
1. 長期階段式處置(藥物控制):
2. 夜間氣喘症狀發作頻繁
3. 日常活動受限制
4. 尖峰吐氣流量及第一秒用力吐氣流量
a.<=60%, b.變化量>30%
長期階段式處置(藥物控制):
每日所需藥物:
吸入型類固醇,800~2000mcg或更多
長效型支氣管擴張劑:長效型乙型交感神經刺激劑,長效緩釋型茶鹼或長效口服乙型交感神經刺激劑
長期口服類固醇