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2016年10月1日 星期六

肺癌傳統化學治療藥物

被開發出來並經許多臨床實驗證實對非小細胞肺癌具相當的療效的藥物包括有vinca alkaloidsvinorelbinenucleoside analoguegemcitabine,與taxane族群的paclitaxeldocetaxel,分別介紹於下:

1.     GemcitabineGemzar):Gemcitabine是美國禮來公司的產品,是核苷類似物(nucleoside analog)Gemcitabine須進入細胞並經過代謝後才能成為真正具有療效的藥物。它的代謝產物可被細胞誤用於DNA的合成,而造成無法繼續合成DNA,並造成無法修補之DNA鏈錯誤。這是它最主要的抗癌機轉。Gemcitabine的副作用與此藥的給法很有關係。例如每日給予此藥時,導致無法繼續給藥的主因是產生類似感冒的症狀,包括發燒、頭痛、與全身倦怠;少數病人則可能會發生嚴重的低血壓。如每週給二次葯,主要的問題是血小板降低。目前最適合的給法是每週一次30分鐘的藥物注射,每注射二週或三週後休息一週。Gemcitabinecisplatin合用效果比cisplatin + etoposide還好。它也可以與其他新藥或舊藥合併使用,有時甚至三種藥併用以期能提高治療的反應率與延長壽命的機會。

2.     Paclitaxel (Taxol):含有杉醇環(taxane ring)的抗癌藥,均歸類為taxanes。其中,最早被發現並提煉出來的抗癌藥是paclitaxelPaclitaxel是太平洋紫杉(Taxus brevifolia)所提煉出來的抗癌藥。不同於傳統的植物鹼之抑制微小管合成,paclitaxel是加強微小管的合成與穩定性,這也會造成正常微小管功能的喪失,進而引起有絲分裂的中止。Paclitaxel在早期的臨床試驗所遇到的問題是嚴重的過敏反應,包括有低血壓、支氣管痙攣、與皮膚出疹子。後來發現:延長藥物注射時間與注射前先使用類固醇與抗組織胺(H1 and H2-blocker),則可避免或減少過敏反應的發生。過量的paclitaxel會造成嗜中性白血球的降低或是神經病變;其他副作用也可能有周邊感覺神經病變、心跳變慢、肌肉酸痛、心律不整、落髮、嘔吐、噁心等。Paclitaxel + cisplatin的治療效果已被證實比cisplatin + etoposide好。而且,在美國最近的臨床研究中發現(ECOG 1594 study)paclitaxel + carboplatin 的治療是四種治療處方中副作用較少的一種。Paclitaxel的給法可以每3 - 4週給予一次3小時到24小時注射(也可以延長為72小時),或是每週給予一次1小時的注射。但不適合3週一次1小時或更短時間的注射。有很多的美國當地醫院習慣把paclitaxel加上carboplatin當作非小細胞肺癌的標準治療方式。可能與這二種藥合用時副作用不大,而且可以在門診給予有關。由於專利期已過,目前paclitaxel已有很多不同藥廠生產。

3.     Docetaxel (Taxotere)Docetaxtel是法國研發的藥品,乃由歐洲杉(Taxus baccata)的針葉所提煉出來的植物鹼,與paclitaxel均屬於taxanes 抗癌機轉與paclitaxel一樣。Docetaxel有比paclitaxel還強的促進微小管穩定性,並有較高的細胞內濃度。Docetaxel在早期臨床試驗時,所遭遇的主要問題是過敏反應與體內液體的堆積。在使用類固醇與抗組織胺後,可避免過敏反應的發生與減少並延緩液體堆積的發生。較高量的docetaxel會造成嗜中性白血球降低,幸好降低的時間不長,所以發生發燒感染的機會並沒有明顯增加。當延長docetaxel的注射時間時,黏膜發炎的機會會增加。其他的副作用也類似paclitaxelDocetaxel是四種新藥中,第二線藥效果最好的。它是目前唯一經臨床隨機試驗證實有效的非小細胞肺癌第二線抗癌藥。目前健保局均已同意使用docetaxel用於第一線非小細胞肺癌的治療。投藥的方式是每三週或每週給予一次1小時的靜脈點滴注射。

4.     Vinorelbine (Navelbine)Vinorelbine是由法國的藥廠所研發出來,屬於半合成的植物鹼。抗癌作用主要是抑制微小管的形成。與其他的植物鹼比較時,此藥對神經的微小管影響較小,所以神經的毒性也較少;主要的副作用是嗜中性白血球的降低。有關Vinorelbine使用於非小細胞肺癌的臨床試驗相當的多。較著名的臨床隨機研究是刊載於1994年的歐洲多國合作的研究,與刊載於1998年的美國SWOG研究。兩者均證實vinorelbine + cisplatin可以延長患者的壽命。也有學者在1998年的meta-analysis中發現,除了使用含cisplatin類的藥物可延長病患的壽命以外,在不含cisplatin的藥物治療中,vinorelbine也可以有意義的延長病患壽命。Vinorelbine也是上面所述的四種新藥之中,唯一發展出有口服劑型並且已在國內可以使用的藥品。

5.     Pemetrexed (Alimta)Pemetrexed是新一代葉酸拮抗劑,作用機轉是分別抑制 GARFT ( glycinamide ribonucleotide formyltransferase ) DHFR (dihydrofolate reductase) TS Thymidylate synthase) 三個酶。該藥物的化學結構和 Lometrexol 類似,但作用機制卻不同。一個多重作用的葉酸拮抗劑,可單一使用或合併其他化療藥使用治療許多不同類型的腫瘤。較常見的副作用包括白血球和紅血球數目下降(貧血)、血小板減少症等。厭食、GOT/GPT 升高、疲勞、骨髓抑制、噁心、皮膚刺激 。大幅降低掉頭髮副作用。治療前須給藥 (a)皮質類固醇(Corticosteroid) (b)維生素補充劑:(1)葉酸:為降低毒性,以 Pemetrexed 治療的病患需每日口服低劑量葉酸製劑 (或葉酸併維生素製劑 )。投與 Pemetrexed 第一劑前的 7天內,需至少服用5天的葉酸,整個療程中需持續服用,直到最後一劑 Pemetrexed 投藥後21天為止。一般較常使用葉酸的劑量範圍為350-1000微毫克(μg) (最常使用的劑量為400微毫克(μg))(2)維生素B12:投與 Pemetrexed第一劑前一週內,及之後每三週期,病患需肌肉注射一劑維生素B12。投與pemetrexed當天即可注射維生素B12。一般較常使用維生素B12 的劑量為1000微毫克(μg)

肺癌治療原則

肺癌分成兩大類:小細胞肺癌和非小細胞肺癌,其中,非小細胞肺癌又可分為鱗狀細胞癌、肺腺癌,與大細胞肺癌等三種。三種主要的非小細胞肺癌雖然在臨床與病史的表現上可能稍有差異,但是在治療原則與病患預後方面則十分相似,所以才統稱為非小細胞肺癌。

對於小細胞肺癌病患的治療,主要是靠化學藥物。由於對小細胞肺癌的藥物治療在80年代已經有較明顯的進步,反而在90年代以後進步較緩;除了將ifosfamide併入cisplatinVP-16 (etoposide) 合用,或是將VP-16的給藥時間延長,或是合併化學藥物與放射治療密集給予病患的方式外,在治療上並無明顯的進展。目前對小細胞肺癌的治療在侷限期病患以合併化學藥物治療與放射治療為主,對擴展期病患的治療則以化學藥物治療為主。對於治療後腫瘤完全消失的病患則可以加上預防性腦部放射治療,以減緩病患日後發生腦部轉移的機率。小細胞肺癌的第一線化學治療藥物以含鉑 (platinum-based) 的藥物加上VP-16合用為主。第二線治療藥物則有新藥如Hycamtin可以使用。在國外,也曾試著併用紫杉醇類藥品於第一線或第二線化學藥物治療。

對於非小細胞肺癌的治療方式,期別較早(第一期、第二期)的非小細胞肺癌還是以手術完全切除為主。局部擴展期(第三期)的病患則以複合式治療為主,其中又可分為第三期A的手術前的化學藥物治療(可能包括放射治療)加上手術完全切除,並對手術前化學藥物治療有效的患者在手術後給予額外的化學藥物治療;第三期B則採取化學藥物治療合併放射治療。第四期的病患則以新抗癌藥的化學藥物治療為主。目前對各期別的非小細胞肺癌化學藥物的腳色為:

1.     可接受手術切除的病患,開刀後的輔助性治療。早期的非小細胞肺癌治療以手術完全切除為原則。手術切除後,病理分期為第一期B與沒有淋巴腺轉移的第二期A病患如口服UFUR一至二年,可以延緩肺癌復發與延長病患壽命。手術切除後,病理分期為第二期與第三期A的病患,在完全切除手術後,可以使用vinorelbine或其他第三代化療藥加cisplatin治療延緩肺癌復發與延長病患壽命。

2.     臨床上已局部擴散的病患(第三期A and第三期B)。臨床試驗發現,同時使用化學藥物與放射線治療於無法手術完全切除的非轉移性肺癌病患(第三期B),也可以延長3-6個月壽命或使患者二年存活率加倍。現在有許多臨床試驗從事放射治療前的化學藥物治療,或是同時給予放射治療與化學藥物治療,一般均有很好的效果,但是副作用(造血功能抑制與食道發炎)可能較為明顯。此外,也有很多臨床試驗在研究第三期A非小細胞肺癌的病患,如先給予化學藥物治療後,再進行手術切除,是否可以改善病患的存活。在80年代末期與90年代初期便有一些學者嘗試這種複合治療方式,並在一些研究中發現除了可增加手術切除率,也可明顯延長患者壽命。當時被使用的化學治療藥物都還是舊藥,相信現在使用新的化學藥物治療效果會更好。也因為如此,歐洲內科腫瘤學會於2001年將化學藥物治療定為可開刀切除的第三期A病患在手術切除前的標準治療。而且美國胸腔學院也在2003年建議將化學藥物治療定為第三期A病患在手術切除前的標準治療。

3.     不適合放射治療的晚期病患與已遠端轉移的病患。這類病患的預後極差。如不接受化學藥物治療,活動力較好的病患中值生存期尚有6個月,活動力差的病患只有12個月的壽命。治療這類病患,主要是支持性治療 (包括針對局部器官不適所需的放射治療),與對活動力較好的病患所作的化學藥物治療。在80年代,如果使用含cisplatincarboplatin的化學藥物治療於此類病患,可得到20-40﹪的反應率。進入90年代後,有些學者用統計的方法分析(meta-analysis)發現:使用含cisplatin的化學藥物治療可以延長病患壽命約12個月。第三代抗癌藥合併cisplatincarboplatin 的效果則比傳統的藥物加上cisplatin更勝一籌。針對第四期轉移非小細胞肺癌病患第一線治療使用一種第三代抗癌藥(台灣有docetaxel, gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed, vinorelbine)加上含鉑藥物(cisplatincarboplatin)的兩種藥品治療,可達到最佳治療效果,而且副作用在可以接受的範圍。治療的週期原則上以四至六週期即可。有些藥品如果使用超過四至六週期除了好處沒增加,反而只有累積性的副作用越來越多(例如神經方面副作用引起的手麻腳麻,因貧血引起的疲倦感、無力感與氣喘),與病患生活品質的下降。藥品的數量以兩種化療藥品的組合為宜,同時用三種化療藥品的組合則是副作用更大,而且沒有延緩病患的疾病惡化時間,壽命也沒延長。但是也有例外,如年紀70歲或以上的病患,使用單獨一種第三代的抗癌藥,或是減量的二種藥物組合,也是標準的治療選擇。

隨著時代進步,絕大部分的醫師、病患,與家屬已無法滿足目前治療的成績,而希望能追求提升治療的反應率與延緩疾病惡化的時間,進而達到延長病患的壽命,期望在未來可達到長期與肺癌共存。要達到這個願景之前,我們需將最重要的事情做好,那就是第一線的治療,因為約有30%到50%的病患在第一線治療失效後,就因疾病惡化死亡、或體力變差而無法再從事第二線或更後線治療。最近三年,針對第一線第四期非小細胞肺癌的治療,產生很大的治療觀念改變,主要是因幾個大型的第三期臨床實驗成果在最近幾年發表。這些變化包括:

1.     所有非小細胞肺癌病患,尤其是肺線癌,應該接受腫瘤上皮細胞生長因素接受體(EGFR)分析,如果有對EGFR-TKIs (gefitniberlotinib)較有效的突變,則第一線以使用EGFR-TKI為宜,例如gefitinib,可以延緩病患惡化時間。但是在病患整體存活時間,EGFR-TKI於第一線治療是否優於第一線先化療,仍是沒有結論,目前為止的看來是沒明顯差異。

2.     如果腫瘤EGFR分析結果為對EGFR-TKI沒有有效突變,例如為wild type,則可以先區分病患為“非鱗狀上皮癌”或“鱗狀上皮癌”。如果是“非鱗狀上皮癌”可以考慮使用pemetrexed (Alimta)+鉑為第一線治療,因為最近的比較性研究發現合併使用pemetrexed加順鉑治療非鱗狀上皮的非小細胞肺癌病患的疾病復發與存活時間,皆會比gemcitabine加順鉑好,而且副作用也相對較輕微。如果是“鱗狀上皮癌”,則其他第三代抗癌藥比pemetrexed更適合使用於治療鱗狀上皮癌,如gemcitabinedocetaxel

3.     四至六療程化療後,緊接著使用維持性(maintenance)療法。 另一種新的化學治療方式是採取所謂的維持性療法,維持性療法有幾種方式,一種方式是延續使用本來的化學藥品超過六個療程,一般並不建議這種方式的化學療程,因為這可能只是增加藥品的累積性的毒性,不會增加病患壽命。只有單獨使用累積性毒性較少,或是較適合使用於第二線的化療藥品(docetaxel, pemetrexed)才可以看出其效果,有一種方式稱switch即轉換跑道的化學治療,例如說原本使用某種第三代的化學藥品合併順鉑四到六個療程後,假如病患是穩定或有進步的,那即可再轉換使用另一種第三代的化學藥品。例如使用pemetrexed在這方面的治療可以延緩惡化與延長壽命。還有另一種維持性治療方式,即轉換成標靶治療(EGFR-TKI) ,例如使用erlotinib,這在去年的研究報告即顯示出可以有效延長病人的存活時間,也可以延緩惡化與延長壽命。

4.     分析癌細胞內某些細胞遺傳物質修復基因,或是與藥品作用或代謝相關的酵素或基因,(如RRM1, ERCC1, BRCA1, TS等等),也可以拿來預期或檢視病患較適合用哪種化療藥品的組合,只是這類方式尚在發展階段,特異性與預測效果均有待提昇,在臨床治療的實用性較低。唯一較可快速參考使用的是對病理切片染ERCC1染色,以決定是否使用含鉑藥品或以另外一種第三代化療藥物取代。

5.     合併上皮細胞生長因素接受體抑制劑(EGFR inhibitor)。在20002004年之間,至少有四個大型臨床試驗使用二種化療藥品合併gefitiniberlotinib的治療在全球進行並發表。但是,結果均無法增加效果。合併EGFR-TKI與化療並沒有比單獨使用化療好。為了改善此情況,就有學者建議化療藥品先給,再接著給幾天的EGFR-TKI,然後休息57天後,才又進行下一個療程的治療(pharmacodynamic separation therapy)。也有學者建議試著使用可以影響EGFR-TKI被排出癌細胞外(MDR-1, drug effux pump)的藥品或化療藥品,使EGFR-TKI在癌細胞內的濃度升高,以增加其效果。至於是否所有病人皆可仿效此治療亦或是如何選定特定的病人來執行此種治療,需要進一步的探討研究,所以當患者要接受此種治療時,需要跟醫師好好的討論且小心的追蹤,當然有些病人的確是經過此種化療會得到相當大的益處,然而大部分的病人在受益上是有限的。而且這些研究均限於實驗室或第一期或第二期臨床試驗,最好等第三期隨機試驗證實其有效性才使用於一般病患身上。


6.     合併血管生成抑制劑(anti-angiogenesis)。第一線標準的化療藥品(即二種化療藥的組合:第三代抗癌藥加上含鉑藥)也可合併使用血管生成抑制劑,此類藥品目前可以使用的有單株抗體:bevacizumab (Avastin),使用方式是每三週注射乙次。在二個第三期臨床試驗均證實加上血管生成抑制劑均可以使反應率明顯上升,而且病患發生肺癌惡化的時間也往後延,其中一個研究也顯示病患的存活時間有統計意義的延長。只是,這類血管生成抑制劑不適合使用於生長在靠肺門中央的肺癌或鱗狀上皮癌,開洞的肺癌或是有咳血的病患也不適合使用。在化療四至六療程結束後,bevacizumab到底要用多久也不知道,目前原則上是一直用到沒效為止。

免疫抑制藥物

目前免疫抑制藥物如雨後春筍般出現,很有可能會大幅改變自體免疫疾病和癌症的治療,本文主要為大家介紹在癌症的免疫抑制藥物:

NK自然殺手細胞自體免疫療法
一開始這個領域是以NK自然殺手細胞自體免疫療法,主要的想法是NK自然殺手細胞可以把癌症細胞殺掉
這一類的文章大概是在2007
另外一篇

新免疫時代
但我們現在是2016年,又過了十年了,這十年了我們免疫知識有長足進步
2014年東方諾貝爾獎的唐獎 Tang Prize)在生技醫藥領域,得獎的是癌症免疫治療的詹姆斯•艾利森(James Allison)博士和本庶佑(Tasuku Honjo)博士,主要就是因為他們在癌症免疫治療相關研究有了最新突破。

比較簡化一點的說法是:其實我們自己的身體的白血球就會去抓癌症細胞,但是癌症細胞用了很多方法去欺騙白血球,讓白血球被剎車卡住,無法去抓癌症細胞,其中最常見的兩個就是CTAL-4PD-1,至於如何去卡住PD-1,癌症細胞是使用PD- L1,所以目前有針對CTAL-4PD-1PD- L1去開發藥物來治療癌症。
詳細一點的說法:人體的免疫反應皆需透過T細胞辨識抗原來活化免疫反應、開啟毒殺細胞的功能;因此若能抑制T細胞的活化反應,就能避免被免疫系統毒殺。癌細胞即是透過這種「抑制T細胞活化」的方式,使其人體裡得以存活。

藥物介紹
Nivolumab就是與在T細胞PD-1 programmed cell death 1)結合,把這種「抑制訊號」攔截,使我們的免疫T細胞可以辨識出癌細胞,達到透過免疫反應毒殺癌細胞的效果。

Ipilimumab能抑制人體T細胞上的CTLA-4,把這種「抑制訊號」攔截,使我們的免疫T細胞可以辨識出癌細胞,達到透過免疫反應毒殺癌細胞的效果。

Atezolizumab能與在癌症細胞PD-L1結合,把這種「抑制訊號」攔截,使我們的免疫T細胞可以辨識出癌細胞,達到透過免疫反應毒殺癌細胞的效果。

小整理
(1)CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte Antigen 4)抑制劑
1-1, YERVOY®(ipilimumab)
1-2, KEYTRUDA®(pembrolizumab)

(2)PD-1 (Programmed cell death-1)抑制劑

(3)PD-L1 (Programmed cell death-ligand 1)抑制劑



2016年4月1日 星期五

肺癌的五十道陰影(4) – 強化David信念的做法

聽到學長住院後,一群好友都陸陸續續來探病,David抓著我,「怎麼辦,我也有抽菸,其實我好想戒菸,但是一直戒不了。」

David是同社團的朋友,畢業後因為能力不錯,也被學長挖角去他們公司,跟學長一樣,因為商場上的交際應酬多,所以很多場合難免要吞雲吐霧一番。

「你為什麼想戒菸呢?先前不是唸了你們一堆,那時候都沒想,現在終於會想了?」

「我一直飽受咳嗽之苦,不抽菸身體也可以好一點,更重要的是,我不想要得到癌症。我一直都覺得癌症離我們很遠,都是電視報章雜誌說說而已,但今天我真的被學長嚇到了,沒想到肺癌離我們這麼近。」

「那好,請你告訴我,以一到十分來表達程度,一代表一點也不想,十代表百分之百想,你有多想戒菸?不用刻意,幾分就幾分。」

「我大概有七八分,沒有到十分是因為我對自己能否戒菸成功沒有信心,其實我之前也是有試過,不過很快就失敗收場。」

「好,沒關係,你剛剛告訴我大概是七分或八分,你怎麼沒選擇更低的分數?」

「因為我真的很害怕癌症,很害怕自己不能陪伴老婆、小孩,就這樣離我自己的家人朋友而去,所以我真的很想戒菸,我是有強烈動機的。」

「那來想像一下,如果你已經戒菸了,那會有什麼結果?」

「嗯,我如果戒菸了,我就不用到處找地方,然後躲著大家抽菸,我目前的菸癮,大概一兩個鐘頭就要找個地方抽菸,可是有時候像是開會,或一些重要的場合,實在很困難這樣突然離開,如果在家裡,我就要去陽台或戶外才能抽菸,避免家人吸到我的二手菸。而且菸一包沒什麼,可是每天這樣買下來也不少錢,所以不抽菸,長久下來可以賺不少錢。」

「那樣對你有什麼重要?」

「不抽菸的話,我身上就不會有菸味,就部會被家人或你們這些朋友嫌東嫌西,更重要的是,我身體可以更健康,不再咳嗽,也減少罹患癌症的風險。」

「太好了,那如果有下一步,你會想做什麼?」

「我記得你們醫院好像有戒菸門診,我等一下就去掛號,請專家一起來幫助我。」


步驟一:你為什麼可能想改變?
步驟二:以一到十分來表達,你有多想改變?
步驟三:為什麼沒選更低的分數?
步驟四:想像如果已經改變,那會有甚麼結果?
步驟五:這些結果對你有甚麼重要性?
步驟六:如果有下一步,那會是什麼?

肺癌的五十道陰影(3) – 困難的早上查房

早上查房的時候,我一直在盤算要怎麼開口

阿雄是我大學社團的學長,目前在電子業當業務經理,為人海派豪爽,工作、個性、加上交際應酬多,常常是菸不離手,由於是自己敬重的學長,所以逮到機會就勸他要少抽點菸,但是學長總是嘻嘻哈哈的帶過。

後來學長結婚了,對象是社團的學姐,我和學姐也很熟,學姊之前是社團的大美女,在學校的時候就常常有一堆人追都追不到,沒想到畢業後被學長追到了(還是大學時就在一起?) 我們一群人還去參加了他們的婚禮,他們兩人婚後很甜蜜,很快就生了兩個小孩。

一個禮拜前學長突然出現在我的診間,告訴我他發燒了兩天,人很不舒服,而且一直咳嗽有黃痰。仔細幫他問診,做完檢查,並照了X光後,右下肺看到有明顯一片大約是手掌大小的肺部浸潤,於是告訴學長他是肺炎,幫他安排了住院,接受抗生素的治療。

治療了三天後,學長的症狀明顯好轉,體溫沒有再發燒回復正常,咳嗽和談都少多了,人精神也好多了,幫他安排再照肺部X光,卻赫然發現,肺炎的浸潤退了,但後面卻出現了一個新的陰影,於是連忙幫他安排胸部電腦斷層,證實果然是我最不想得到的答案,我想到了學長,他才四十多歲事業正在巔峰,學姐雖然也有上班,可是要工作家庭兩頭燒,還有兩個可愛的小孩才國小高年級和中年級,只能深深地嘆了一口氣

肺癌和肺炎的區分
肺癌和肺炎有時很難區分,肺炎的表現,是發燒、咳嗽、有痰、呼吸會喘或困難,有時肺炎的部位比較大或連接到肋膜會引起胸痛,這些也都可以出現在肺癌病人身上,而且肺癌病人的抵抗力比較下降,容易造成肺炎,所以就診時是兩個病一起出現,另外肺癌的腫瘤有可能阻塞支氣管,此時腫瘤後方的肺葉會萎縮,痰液如果因為支氣管阻塞而無法順利排出時,可能會導致阻塞性肺炎。

所以病人可以單獨有肺炎,單獨有肺癌,也可以同時有肺炎和肺癌,這時的肺炎可以是因為肺癌所以抵抗力比較低所造成,也有可能是腫瘤壓迫支氣管使支氣管阻塞,而引起阻塞性肺炎。

不過肺炎是初期就有症狀,肺癌早期的時候大都沒有症狀,到了比較末期比較大,才有肺部局部的症狀,另外有其他全身性的症狀像是食慾不振、全身痠痛、體重減輕等,甚至癌細胞轉移到腦部或骨頭等其他地方造成的症狀。

溫馨小提醒
戒菸,可以降低罹患及死於癌症的風險。

http://www.e-quit.org/CustomPage/HtmlEditorPage.aspx?MId=22

肺癌的五十道陰影(2) – 六伯公

大學北上求學的時候,最常造訪的親戚是六伯公,六伯公是外公的哥哥,大學的星期天,六伯公常常邀請我和他們一家三代大概快三十多人,一起去肯特西餐廳用餐,肯特西餐廳有著過往年代的氣息,無論在裝潢或是餐點,和六伯公一家人快樂的用餐,有一種獨立於時光洪流之外的恍惚,彷彿一切都凝結在當下,那是一個相當美的夢,讓人有永遠都不想醒來的貪心。

然而時間的巨輪還是慢慢地轉開,在我做住院醫師的第三年,我遇到了我最不想看到的病人,六伯公住院了,而且還跟外公是一樣的病,肺癌。

舅舅和阿姨們和主治醫師經過一番討論,還是決定接受化學治療,不過打的是劑量很輕很輕的化學治療,目的不是要治癒肺癌,只是要控制肺癌,因為六伯公的病情很嚴重,肺部有很大一片都是肺癌,而且有胸水,胸水中也都是癌細胞。

化學治療做完,雖然是很很輕的化學治療,六伯公還是不支倒地,整個人發燒不舒服,緊急安排住院後,發現是因為化學治療後白血球數目下降,所以抵抗力變弱得到細菌感染,好不容易在抗生素治療後,病情終於穩定,但是身體還是很虛弱,對於要不要繼續再做化學治療,大家內心都很掙扎。

這時主治醫師提議,有一個新藥,有別於傳統化學治療,是標靶藥物,只殺帶有「標靶」的肺癌細胞,比較不會影響到身體其他正常細胞,所以白血球不會下降,食慾也不會受影響,而且相較於化學治療都要打針,標靶藥物口服就好,每天一顆,但是目前還在進行臨床試驗,對於腫瘤到底效果好不好還不知道,如果願意
的話,可以參加臨床試驗。經過家族會議討論後,決定就當白老鼠試試看。

抱著姑且試試看的想法,六伯公開始接受標靶藥物治療,一個月後腫瘤竟然縮小,胸部積水也沒有了,整個人精神也變得比較好。我第一次見識到,癌症病人除了傳統化療藥物以外,竟然也有其他選擇。相對於傳統化學藥物是針對快速更新的細胞,因為癌細胞的生長和複製比正常細胞快,所以癌細胞比正常細胞容易被藥物殺,但是複製快速的細胞,正常身體也有,化療藥物沒有專一性,會同時殺死進行細胞分裂或複製比較快的正常組織細胞,例如頭髮的毛囊細胞和腸味道黏膜細胞,所以化療常會掉頭髮或食慾不好。標把藥物,透過腫瘤細胞所帶有的專屬於腫瘤細胞的,特殊記號,可以精準的殺掉腫瘤細胞,比較不影響正常細胞。



醫學專欄
如果肺癌細胞有正常細胞所沒有的「標靶」,可以利用此一特點發展出有高度專一性的標靶治療藥物。
http://www.youth.com.tw/db/epaper/es002001/n990513-b.htm